[붙임1] 사회통합대상자 확인서 양식

사회통합대상자 확인서

성 명		생년월일
소속 학교	( )학교 ( )학년
지원 분야	초등 , 중등 과학 심화과정 (해당분야에 ○)
지원 유형	기회균등 대상자		유형 :
	사회다양성 대상자		유형 :

본인은 사회통합대상자 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.

2024년 월 일

확인자 : ( )학생의 학부모( ) (인)

경인교육대학교 영재교육연구원장 귀하

※ 지원 유형 : 2025학년도 경인교대 영재교육연구원 과학영재 선발 공고 <별첨1>의 지원 유형 참고

- 기회균등 대상자 : 지원 학생이 해당하는 유형을 기록

- 사회다양성 대상자 : 지원 학생이 해당하는 유형을 기록